妇产科住院病历模板 新型诊疗记录
发布时间：2025-03-18 08:32:18来源：
一、基本信息
患者姓名：XXX；性别：女；年龄：XX岁；入院日期：XXXX年XX月XX日。
二、主诉
患者因“停经XX周，下腹胀痛伴阴道少量流血XX天”为主诉入院。患者自述孕期无明显不适，但近一周出现下腹部隐痛及少量阴道出血，无明显诱因，遂来院就诊。
三、现病史
患者自述妊娠期间饮食正常，未服用药物。本次妊娠为第X胎，产X次。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。查体显示体温36.8℃，血压120/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率16次/分，腹部触诊子宫增大，宫底位于脐上X横指，胎心音140次/分。
四、辅助检查
实验室检查显示血红蛋白值为110g/L，白细胞计数正常。超声检查提示宫内孕囊可见，胎儿发育良好，胎盘位置正常。尿常规检查阴性。
五、初步诊断
1. 宫内妊娠（单胎）；
2. 妊娠合并阴道少量出血待查。
六、治疗计划
建议患者卧床休息，避免剧烈活动，定期复查超声及血HCG水平。如症状加重或持续出血，则需进一步评估是否需要药物干预或其他处理措施。
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