尊敬的鉴定机构：

您好！我因涉及一起与健康相关的纠纷案件，现特向贵机构提出因果关系鉴定的申请。以下为具体情况及理由陈述。

一、基本情况

本人姓名__________（身份证号__________），系本案的申请人。由于在日常生活中遭受了一定的意外伤害或接触了某种物质/环境，导致身体出现了一些不适症状或疾病。为了明确这些症状或疾病是否由上述原因引起，以及具体的影响程度，本人希望通过专业的因果关系鉴定来确认这一事实。

二、事件经过

1. 事件发生时间：__________

2. 事件地点：__________

3. 事件描述：

- 本人在__________时遭遇了__________（如交通事故、化学物质接触等）。

- 在此之后，本人出现了__________等症状或疾病。

4. 就医情况：

- 就医医院名称：__________

- 就医时间：__________

- 医生诊断结果：__________

三、申请鉴定的理由

根据现有证据，本人认为上述症状或疾病的发生可能与上述事件存在直接或间接的因果关系。但鉴于医学知识的专业性及复杂性，本人无法自行判断两者之间的联系。因此，特向贵机构申请进行因果关系鉴定，以科学、客观的方式查明真相。

四、鉴定需求

1. 鉴定目的：明确上述事件与本人当前症状或疾病之间是否存在因果关系。

2. 鉴定范围：包括但不限于医疗记录、现场调查、专家意见等。

3. 其他要求：希望贵机构能够安排权威的鉴定人员，并在合理的时间内完成鉴定工作。

五、附件材料

为便于贵机构了解案情并开展鉴定工作，请允许我提交以下材料作为参考：

- 身份证明文件复印件；

- 医疗记录及相关检查报告；

- 事件相关照片或其他证明材料；

- 其他有助于鉴定工作的资料。

六、联系方式

如需进一步沟通，请通过以下方式联系本人：

- 联系电话：__________

- 电子邮箱：__________

七、结语

本人相信贵机构的专业能力，期待通过此次鉴定能够获得公正、准确的结果。同时，本人承诺所提供的信息真实有效，并愿意配合贵机构完成后续的鉴定流程。

此致

敬礼！

申请人：__________

日期：__________

以上内容为一份标准格式的因果关系鉴定申请书模板，可根据实际情况调整补充具体内容。希望对您有所帮助！