在医疗实践中，病历是医生记录患者病情、诊疗过程及结果的重要文件。它不仅是医疗活动的真实反映，也是医生诊断和治疗的重要依据。为了确保病历的质量，提高医疗服务水平，特制定本《门急诊病历书写规范》。

一、基本原则

1. 真实性：病历必须真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得虚构或隐瞒事实。

2. 完整性：病历应包括患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案等内容，确保信息全面无遗漏。

3. 规范性：病历书写应遵循医学术语标准，字迹清晰可辨，格式统一规范。

二、具体要求

1. 主诉部分：简明扼要地描述患者的主要症状及其持续时间，例如“发热伴咳嗽三天”。

2. 现病史部分：详细记录发病的时间、地点、诱因、主要症状、伴随症状、病情发展过程等，注意与既往病史区分清楚。

3. 体格检查部分：按照系统顺序进行描述，如生命体征、头部五官、颈部、胸部、腹部等，并注明阳性体征及其程度。

4. 辅助检查部分：列出已完成的各项检查项目名称、结果及其意义，必要时附上影像学图片或化验单复印件。

5. 初步诊断部分：根据现有资料作出符合逻辑且具有针对性的诊断结论，并明确列出疾病编码。

6. 治疗方案部分：说明拟采取的具体措施，包括药物使用、手术安排或其他干预手段，并交代注意事项及可能的风险提示。

三、特殊情形处理

对于某些特殊情况下的病例（如急诊抢救、多学科会诊等），可以适当简化部分内容，但必须保证关键信息完整准确；同时鼓励采用电子病历系统来提高工作效率并减少人为错误。

四、培训与监督

医疗机构应当定期组织医护人员学习最新的病历书写指南，强化质量意识；建立严格的审核机制，由资深医师负责对新入职人员进行岗前培训，并对日常工作中发现的问题及时纠正反馈。

总之，《门急诊病历书写规范》旨在通过科学合理的制度设计促进我国医疗卫生事业健康发展，为人民群众提供更加安全有效的医疗服务奠定坚实基础。希望广大医务工作者能够严格遵守相关规定，在实践中不断探索创新方法以提升自身专业能力和服务水平。