一、患者基本信息

患者姓名：李某某

性别：男

年龄：56岁

职业：退休教师

入院时间：2023年9月14日

二、主诉

反复咳嗽伴胸闷半年余，加重伴气促1周。

三、现病史

患者自述半年前无明显诱因出现咳嗽症状，以干咳为主，偶有少量白色黏痰，未予重视。近一个月来咳嗽逐渐加重，并伴有胸闷感，活动后明显。1周前受凉后症状加重，出现明显气促，夜间平卧困难，遂至我院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，吸烟史30年，每日约1包，已戒烟5年。

四、体格检查

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：22次/分

血压：135/85 mmHg

神志清楚，精神稍差，口唇轻度发绀，双肺听诊可闻及散在湿啰音，心率齐，未闻及杂音。四肢活动正常，无水肿。

五、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数（WBC）7.8×10^9/L，中性粒细胞比例（NEUT%）68%，淋巴细胞比例（LYMPH%）22%。

2. 胸部CT：双肺多发斑片状阴影，右肺上叶见结节影，大小约1.2cm×1.0cm，边界欠清，纵隔内可见肿大淋巴结。

3. 肺功能检测：限制性通气功能障碍，弥散功能下降。

4. 肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）升高至12 ng/mL（正常值<5 ng/mL），糖类抗原125（CA125）略高。

六、初步诊断

1. 双肺感染（可能为细菌或真菌感染）

2. 肺部占位病变（性质待定）

3. 限制性通气功能障碍

七、治疗方案

1. 抗感染治疗：静脉滴注头孢曲松钠联合阿奇霉素，疗程7天。

2. 支持治疗：雾化吸入布地奈德混悬液，缓解气道炎症；口服氨茶碱缓释片改善呼吸困难。

3. 随访复查：1个月后复查胸部CT，进一步明确肺部结节性质。

八、随访计划

患者于出院后需定期门诊随访，监测病情变化。如发现结节持续增大或症状加重，建议行支气管镜检查或穿刺活检以明确病理诊断。

九、总结

本病例为一例中老年男性患者，以慢性咳嗽、胸闷为主要表现，结合影像学和实验室检查结果，提示可能存在肺部感染与占位性病变。目前治疗以抗感染为主，后续需密切观察病情进展并完善进一步检查以明确病因。

以上内容基于实际医疗场景编写，旨在提供参考信息，具体诊疗请遵循专业医生指导。