兹有本村村民（或居民）_________，性别：______，出生日期：____年____月____日，身份证号码：________________________，现居住于________省________市________区________街道________号。该同志家庭成员共计____人，包括配偶________、子女________等。
由于家庭经济状况较差，主要收入来源为__________（例如：务农、务工或其他），近年来因__________（例如：疾病、自然灾害、教育支出等）导致家庭经济负担加重，生活陷入困境。目前家庭人均月收入约为人民币________元，低于当地最低生活保障标准。经村委会（或社区居委会）核实，情况属实。
特此证明！
此证明仅用于申请相关救助或福利政策使用。
村委会（或社区居委会）盖章
日期：____年____月____日
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