在临床医学实践中，住院病历的书写是一项非常基础但极其重要的工作。它不仅是医生对患者病情的全面记录，也是医疗质量的重要体现，同时在法律上也具有重要依据。因此，规范、准确、完整的住院病历书写对于提高诊疗水平、保障医患权益具有重要意义。
以下是一篇根据2016年住院病历书写规范撰写的范文，供参考和学习使用。
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
职业：教师
入院日期：2016年4月5日
病历书写时间：2016年4月5日 15:30
主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷气短1周，加重2天。
现病史：患者自述于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘液状，偶有黄痰，伴有轻度胸闷及气短，活动后明显。曾自行服用止咳药及感冒药物，症状未见明显缓解。2天前症状加重，出现明显呼吸困难，夜间不能平卧，伴有轻微发热（体温最高37.8℃），遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大手术史，无输血史。无药物过敏史。
个人史：吸烟史30余年，每日约1包，已戒烟2年。饮酒史较少，偶尔应酬饮酒。
家族史：父亲有慢性支气管炎病史，母亲健在，无遗传性疾病史。
体格检查：
- 生命体征：体温 37.6℃，脉搏 92次/分，呼吸 22次/分，血压 130/80 mmHg
- 一般情况：神志清楚，精神稍差，自动体位
- 头颈部：无颈静脉怒张，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏
- 胸部：双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音，未闻及干啰音
- 心脏：心率92次/分，节律规整，未闻及杂音
- 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常
- 四肢：无水肿，肌力正常
- 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查：
- 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例 82%
- 胸部X线片：双肺纹理增多，两肺下叶可见斑片状阴影
- 心电图：窦性心动过速
- 尿常规：未见异常
初步诊断：
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2. 支气管肺炎
处理措施：
1. 吸氧，保持呼吸道通畅
2. 抗感染治疗：头孢克肟胶囊 0.2g tid po
3. 止咳化痰：氨溴索口服液 10ml tid po
4. 对症支持治疗，监测生命体征变化
5. 完善肺功能检查及血气分析
医师签名：李某某
职称：住院医师
以上内容为根据2016年住院病历书写规范整理的一份典型病例记录，旨在帮助临床工作者掌握基本格式与内容要点。实际书写时应结合患者具体情况，做到真实、准确、完整，并符合医院及卫生行政部门的相关规定。
