【医疗机构变更申请书】尊敬的卫生行政部门：

您好！

我单位（医疗机构名称）现因业务发展需要，根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，特向贵部门提出医疗机构信息变更申请。现将具体情况说明如下：

一、变更事项

1. 机构名称变更：原名称为“XXX医院”，现申请变更为“XXX医疗中心”。

2. 法定代表人变更：原法定代表人为张某某，现由李某某担任。

3. 执业地址变更：原地址为XX市XX区XX路XX号，现拟迁至XX市XX区XX大道XX号。

4. 诊疗科目调整：根据实际需求，新增“康复医学科”并取消“皮肤科”。

5. 其他变更包括但不限于床位数、科室设置、执业许可证编号等。

二、变更原因说明

本次变更主要基于以下几点考虑：

1. 为适应区域医疗资源优化配置，提升服务覆盖范围与质量，我单位计划拓展新的服务区域。

2. 根据实际运营情况及患者需求变化，对部分诊疗项目进行合理调整，以更好地满足群众就医需求。

3. 随着法人代表变动，相关资质信息需同步更新，确保依法依规开展诊疗活动。

三、相关材料清单

为便于贵部门审核，我单位已准备以下材料：

1. 医疗机构变更申请表

2. 原《医疗机构执业许可证》复印件

3. 新执业地址的房产证明或租赁合同

4. 法定代表人身份证明及任职文件

5. 医疗机构章程修改说明

6. 其他相关证明材料（如科室设置调整依据等）

四、承诺声明

本申请所提交的所有资料真实有效，如有不实，愿承担相应法律责任。我单位承诺在完成变更后，继续严格按照国家及地方相关法律法规开展医疗服务，保障医疗安全和患者权益。

恳请贵部门予以审核批准为盼！

此致

敬礼！

申请人（盖章）：

（医疗机构名称）

联系人：XXX

联系电话：XXX-XXXXXXXX

申请日期：2025年X月X日