【病历书写基本规范试题含答案版(4页)】在临床医学中，病历书写是一项基础而重要的工作，它不仅是医疗过程的记录，也是法律依据和教学资料。为了提高医务人员对病历书写的规范性与准确性，特编制本套试题，涵盖病历书写的基本要求、格式规范、内容要点及常见错误分析等内容，帮助医护人员掌握标准操作流程。
一、选择题（每题2分，共20分）
1. 病历书写的基本原则不包括以下哪一项？
A. 客观真实
B. 及时准确
C. 随意修改
D. 语言简练
答案：C
2. 病历中“主诉”应简明扼要地描述患者最主要的症状或体征，通常不超过多少字？
A. 10字
B. 20字
C. 30字
D. 50字
答案：B
3. 住院病历中入院记录应在患者入院后多长时间内完成？
A. 6小时内
B. 8小时内
C. 12小时内
D. 24小时内
答案：D
4. 病历书写中，“现病史”应包括哪些内容？
A. 发病时间、部位、症状、诊疗经过
B. 既往病史、家族史
C. 个人史、婚姻史
D. 以上都不是
答案：A
5. 病历中“既往史”不包括以下哪项？
A. 传染病史
B. 手术史
C. 药物过敏史
D. 个人生活习惯
答案：D
6. 医师签名必须使用什么字体？
A. 楷体
B. 仿宋体
C. 黑体
D. 手写体
答案：B
7. 病历书写中，对于“阳性体征”应如何处理？
A. 不必记录
B. 必须详细记录
C. 可有可无
D. 只记录部分
答案：B
8. 病历中的“辅助检查”应包括哪些内容？
A. 实验室检查结果
B. 影像学检查结果
C. 专科检查结果
D. 以上全部
答案：D
9. 病历书写完成后，如需修改，应如何处理？
A. 刮擦涂改
B. 使用修正液
C. 在原处划线并签名
D. 重新书写
答案：C
10. 病历书写中，是否允许使用非专业术语？
A. 允许
B. 不允许
C. 视情况而定
D. 无所谓
答案：B
二、判断题（每题2分，共10分）
1. 病历书写应做到客观、真实、及时、完整。（ ）
答案：√
2. 主诉可以只写诊断名称，不需要描述症状。（ ）
答案：×
3. 病历书写中，医生可以随意更改已有的内容。（ ）
答案：×
4. 住院病历必须由值班医师亲自书写。（ ）
答案：√
5. 病历中“入院诊断”可以与“初步诊断”不同。（ ）
答案：√
三、简答题（每题10分，共20分）
1. 简述病历书写的基本要求有哪些？
答：
病历书写应做到客观、真实、及时、完整、准确、清晰、规范。内容应全面反映患者的病情变化、诊疗过程及治疗效果，语言简洁明了，避免主观臆断，确保医疗行为的合法性和可追溯性。
2. 病历中“现病史”的书写应包含哪些内容？
答：
现病史应包括发病时间、主要症状、伴随症状、病情发展过程、诊疗经过、目前状况等。要求按时间顺序进行叙述，重点突出，逻辑清晰。
四、案例分析题（每题10分，共20分）
案例一：
患者男性，58岁，因“反复胸痛2天”入院，既往有高血压病史10年，否认糖尿病史。入院后行心电图检查提示ST段抬高，初步诊断为急性心肌梗死。请根据上述信息写出一份完整的入院记录摘要。
参考答案：
入院记录患者男性，58岁，因“反复胸痛2天”入院。患者自述近2天来反复出现胸骨后压榨性疼痛，持续约10-15分钟，休息后可缓解，伴有轻度出汗。既往有高血压病史10年，血压控制一般。否认糖尿病、冠心病史。入院后行心电图检查提示ST段抬高，初步考虑急性心肌梗死，建议进一步检查及治疗。
案例二：
某医师在书写病历时，将“右下腹疼痛”误写为“左下腹疼痛”，导致误诊。请分析该错误可能带来的后果及应如何避免。
参考答案：
该错误可能导致误诊、延误治疗甚至引发医疗纠纷。为避免此类问题，应严格遵循病历书写规范，认真核对患者主诉、查体及辅助检查结果，必要时进行复核或双人签字确认。
五、论述题（20分）
结合实际工作，谈谈你对病历书写重要性的理解，并提出改进病历书写质量的建议。
参考答案：
病历书写是医疗工作的核心环节之一，不仅关系到患者的诊疗质量，也涉及法律风险和医疗责任。一份规范、详实的病历能够为后续治疗提供依据，同时也是医疗事故鉴定的重要证据。因此，每一位医务人员都应高度重视病历书写工作。
为进一步提升病历质量，建议加强病历书写培训，定期开展病历评查活动，鼓励医生之间相互学习与交流；同时，医院应建立完善的质控机制，对病历书写进行动态监控与反馈，促进整体医疗水平的提高。
附：试卷说明
本试卷适用于各级医疗机构医务人员，旨在强化病历书写规范意识，提升临床文书质量。通过系统复习与练习，有助于提高医疗人员的专业素养与职业能力。
